北京医院治疗手足癣 http://m.39.net/news/a_8598844.html超声内镜（EUS）是将内镜和超声相结合的消化道检查技术，将微型高频超声探头安置在内镜顶端，在内镜下直接观察消化道黏膜病变的同时，可利用内镜下的超声行实时扫描，可获得胃肠道层次结构的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像。
EUS引导下治疗与放射线下经皮治疗或外科手术相比较是安全、有效、微创的，然而EUS引导下相关检查与治疗的并发症在临床中不容忽视。亚洲胃肠病研究所的Lakhtakia教授就EUS诊断及治疗的并发症做了系统综述并于近期发表于Gastroenterology杂志上。
诊断性EUS的并发症
目前应用的EUS主要分为扇扫或环扫，因在内镜前端放有超声探头，且相对不灵活，故EUS镜身比标准内镜长4～5cm。当然目前还有斜视镜，然而斜视镜镜头距镜端1cm或更远，因此在EUS插入过程中，特别在过弯曲部位时为半盲操作。
诊断性EUS的并发症较为罕见，主要是穿孔、出血和感染。穿孔主要发生在管腔自然狭窄区域，如咽部或十二指肠第1、2部分交界区域，或发生在有病理性狭窄区域，如食管癌。
EUS-FNA的并发症
EUS-FNA是最常见的EUS引导下操作，可对管腔周围淋巴结或实性肿物进行穿刺。一项回顾性研究显示EUS-FNA的并发症发生率约0%～2.5%，在例中死亡1例，并发症主要包括感染、出血、急性胰腺炎。
1.感染
EUS-FNA后细菌感染（包括直肠或肛周区域的EUS-FNA）的发生率非常低，与上消化道内镜检查或单纯EUS的发生率相似。在EUS-FNA后发生的细菌感染也很少有临床症状，因此不推荐在EUS-FNA对实性组织或淋巴结穿刺时预防性应用抗生素。最近的指南对于有心脏病危险因素的患者行FNA时也不建议针对感染性心内膜炎进行预防。
有报道显示在胰腺囊肿或纵隔囊肿的FNA后发生败血症的案例，故推荐在这类患者中预防性应用抗生素。一些专家也建议对直肠EUS-FNA的患者应预防性应用抗生素。
2.胰腺炎
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EUS引导下胰腺FNA术后发生胰腺炎的概率非常低，在0%～2%之间，多数是由于在操作过程中损伤胰腺实质或胰管，可以通过选择最短路线进行穿刺来避免术后胰腺炎。多因素研究显示肿瘤直径≤20mm和胰腺神经内分泌肿瘤是FNA术后胰腺炎的独立危险因素。
3.出血
EUS-FNA术后出血多数是少量或自限性的，发生率0%～0.5%。自限性内部出血多数无临床症状，如穿刺时损伤重要血管或有凝血功能障碍时可发生严重出血。
在操作过程中可见的出血（或扩展到邻近穿刺区域的出血）发生率约1.3%～2.6%，囊肿内出血（在囊肿内一般为强回声区域）在胰腺囊肿穿刺中占6%，遇到上述情况应暂停操作，EUS观察并短程抗生素预防感染。
很少有腔内出血需肾上腺素或止血夹等进一步干预的病例。根据ESGE指南，EUS引导下的病例，实性组织FNA时可口服阿司匹林或非甾体抗炎药，但不可应用氯吡格雷等噻吩吡啶类药物，针对囊肿穿刺应避免应用任何抗血小板类药物。
4.肿瘤种植
至今有3例关于EUS-FNA术后肿瘤种植的相关报道，一项回顾性研究显示胰腺癌患者EUS-FNA穿刺后腹膜种植转移发生率可能增加。
5.胆汁性腹膜炎
该并发症发生率极低，如操作过程中穿刺到胆囊或胆管则可能出现。
腹腔神经节阻滞/毁损术
EUS可介导腹腔神经节阻滞（慢性胰腺炎患者）或毁损（胰腺癌患者）来缓解患者疼痛，该技术通过FNA穿刺针将糖皮质激素（阻滞）或无水乙醇（毁损）注射到局部神经节中。
EUS引导下的腹腔神经节毁损术主要并发症包括直立性低血压（3.4%～20%）、短暂性疼痛（6.8%～9%）、腹泻（10%～17%）和脓肿形成。至于神经系统并发症非常罕见，有个案报道在腹腔神经节阻滞后出现脊髓损伤。
胰周液体积聚（PFC）及引流
需处理的胰腺液体积聚包括胰腺假性囊肿和包裹性坏死（WON）等，传统方法是外科手术或者经皮穿刺引流，近年来更倾向于应用十二指肠镜或前视内镜将胰腺假性囊肿液体引流至胃或十二指肠，然而目前应用EUS确认病变情况并避开血管可有效、安全地将胰腺液体排出，其主要并发症有穿孔、出血、感染及支架移位。
1.穿孔
在一些病例报道中穿孔并不罕见，Varadarajulu等在例患者中及评估了该操作的并发症情况，有2例发生穿孔并需外科干预，均为假性囊肿位于胰腺钩突且引流至胃内。EUS显示假性囊肿距离胃壁很近，然而术后胃壁与假性囊肿分离导致穿孔，可能是引流后囊肿内压力减低所致。
多数穿孔均较小且可经内科保守治疗恢复，尤其是二氧化碳气体的应用以及胃肠减压、静脉应用抗生素，均有利于穿孔的内科治疗。
2.出血
尽管经EUS引导下支架置入术在穿刺时可避免损伤血管，但仍偶有出血发生。主要原因包括门脉高压、损伤小血管或深部不可见的一些血管、囊肿内压力骤减、使用针刀、应用导丝、或凝血因子VIII缺乏等。
为了预防在EUS引导下引流时发生出血，可在术前检查凝血功能，避免在开始穿刺后用针刀形成瘘管、应用高频电凝导丝或逐级扩张。引流术后出血时，内镜下可采用注射肾上腺素、球囊填塞、内镜头端压迫、电凝止血、置入较大直径的全覆膜自膨式金属支架（FCSEMS）、应用止血药等方法进行止血。
3.支架移位
引流胰腺液体时若穿刺部位在食管或贲门处，在支架完全释放前塑料支架移位是该操作的并发症之一，在支架释放过程中逐步撤回及扭转超声内镜是避免该并发症的关键。若囊肿内液体迅速引流到胃内，使用短支架的情况下发生移位的风险更高。
4.感染
胰腺液体引流不彻底（支架堵塞）或在引流过程中将感染性液体引流至无菌的囊腔，尤其在WON中，则会发生感染。出现感染时可加强引流，使支架通畅或针对WON的实性组织直接行内镜下坏死组织切除术（DEN），以及扩张瘘管等措施。
有研究表明FCSEMS可明显减少EUS下胰腺液体引流支架所致感染的风险，新型FCSEMS较传统支架更短、两端有折边、覆盖更全面，可以克服传统FCSEMS支架的局限性问题。
5.空气栓塞
该并发症为DEN操作过程中气体注入后的一种罕见并发症，可引起致死性后果，目前应用二氧化碳气体后该风险明显减少，在操作过程中如出现心血管和/或肺部症状时应及时发现并应备有紧急抢救设备。
直接内镜下坏死组织切除术（DEN）
DEN偶尔在WON起初引流时用于清除感染性实性组织，并发症发生率和死亡率分别约27.3%和4.4%。主要并发症是在消化道瘘管扩张或坏死组织切除时发生出血、穿孔以及空气栓塞。
EUS下胰管引流
EUS下胰管引流主要用于传统ERCP引流失败的胰管阻塞患者，主要分为EUS引导下合流和胰十二指肠切除术，该技术风险高、成功率低，技术失败的主要原因为较难维持超声内镜探头位置以及纵轴与主胰管的方向，操作过程中容易形成锐角。该操作的并发症发生率报道不一，在5%~43%左右，主要包括穿孔、出血、胰腺炎、发热、胰漏、术后疼痛。
EUS引导下胆管引流
ERCP失败的患者，尤其是恶性胆道梗阻的患者中，EUS可辅助经十二指肠（到胆总管）或胃（经肝）引流或直接引流。主要分为EUS引导下胆总管十二指肠吻合术及肝管胃吻合术，上述技术的实为经皮经肝胆道引流术（PTBD）的转化。
选择扩张胆管的路线主要根据胆道及胃十二指肠的解剖，例如对于低位的不可手术的恶性胆道梗阻，EUS胆管引流比EUS引导下合流技术及PTBD更适合。如果两种技术均适用，则经十二指肠引流较经胃引流发生支架功能异常的问题更少。
该操作的主要并发症有胆漏、胆囊炎、穿孔、出血、气腹。胆漏主要是梗阻后的高压使胆汁流到胃壁和胆管壁之间，形成腹腔包裹性积液或胆汁性腹膜炎，应用较细的塑料支架或非覆膜自彭式金属支架发生率较高。
总之，EUS及EUS引导下的介入操作与多种并发症相关，尽管不常见，但是在操作医师职业生涯早期阶段更为常见，因此加强培训及监管十分重要，一些操作特有的并发症应引起足够重视。
编辑：张跃奇
《炎症性肠病那些奇葩的肠外表现》
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