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作者信息
刘勇乐朱慧刘素佳1
福建医科大学省立临医院新生儿重症医学科
1福建省妇幼保健院新生儿科
本文摘引自《福建医药杂志》年第5期
目的分析＜32周极早产儿支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）的影响因素，为临床预防BPD提供依据。方法回顾性收集我院新生儿重症监护病房收治的胎龄＜32周的例早产儿临床资料，按BPD的诊断标准，分为BPD组(50例)和非BPD组（74例），比较两组新生儿期和母孕期特点，多因素logistic回归分析BPD的影响因素。结果BPD发生率为40.32%。单因素分析结果显示，胎龄、出生体质量、5minApgar评分、动脉导管未闭、晚发型败血症、有创机械通气、无创辅助通气及吸氧时间、开始肠内营养时间、达全肠道喂养时间、生后14d内每日平均体质量增长均与BPD的发生有关，差异均有统计学意义（P＜0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，无创辅助通气时间（OR=1.，95%CI1.～1.）、吸氧时间（OR=1.，95%CI1.～1.）是极早产儿发生BPD的独立危险因素。结论BPD发生与多因素有关，严格把握无创辅助通气的使用及停用指征，缩短用氧时间可减少BPD的发病风险。
自支气管肺发育不良最初被人们认识以来，已有50多年的历史，目前仍然是早产儿常见的慢性疾病之一。近年来，随着产科和新生儿科领域的发展，越来越多早产儿得以存活，导致支气管肺发育不良（bronchopulmonarydysplasia，BPD）的流行病学，临床病程和病理学方面发生了重大变化，临床情况已演变成一种病情较轻，死亡率低但发病率高的疾病[1]。国外研究报道，胎龄＜28周早产儿全球BPD患病率在10％～89％，严重BPD的发生率在17％～42％[2]。目前BPD诊断建立在氧依赖超过28d以上，此时实施预防和治疗策略已为时已晚[3]。因此，寻找预测因素以及早发现BPD高危儿是重要的研究领域，本文对＜32周早产儿BPD的影响因素进行分析，为启动预防治疗，减少严重BPD的发生率及制定更合理的管理策略提供临床依据。1资料与方法
1.1一般资料：选择年1月至年12月于我院新生儿重症监护病房收治的胎龄＜32周的早产儿例。其中男70例，女54例；胎龄27～31+6周，中位胎龄30+3周。按照BPD的诊断标准，将患者分为BPD组（50例）和非BPD组（74例）。入选标准：1）出生后24h内入住我院新生儿重症监护病房;2）胎龄＜32周。排除标准：1）出生后未满28d死亡或自动出院；2）严重先天畸形，包括复杂先天性心脏病、消化系统先天性畸形、呼吸系统先天性畸形等；3）染色体异常；4）资料不完整。BPD的诊断标准依据第5版《实用新生儿学》[4]。
1.2方法：由经过统一培训的医务人员收集资料，比较患者新生儿期和母孕期特点，多因素logistic回归分析BPD的影响因素。1）新生儿情况：胎龄、出生体质量、性别、1minApgar评分、5minApgar评分、住院期间合并症（晚发型败血症、动脉导管未闭等）、是否进行有创机械通气、无创辅助通气时间、吸氧时间、开始肠内喂养时间、达全肠道喂养时间，即肠内营养最低mL/(kg·d)的所需时间、生后14d内每天平均体质量增长情况。2）母亲情况：年龄、受孕方式、胎数、分娩方式、妊娠期合并症，如妊娠期糖尿病、重度子痫前期、中重度贫血、胎膜早破≥18h等。
1.3统计学分析：采用SPSS21.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料以百分数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法；多因素分析采用logistic回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1极早产儿BPD影响因素的单因素分析：BPD发生率为40.32%（50/）。胎龄＜28周、28～30周、30～32周的BPD发生率分别为％、76.74％、18.99％。出生体质量＜0g、1～g、＞g患儿BPD发生率分别为72.73％、53.23％、17.65％。单因素分析：BPD组动脉导管未闭、晚发型败血症、有创机械通气比例高于非BPD组。胎龄、出生体质量、Apgar评分、生后14d内每日平均体质量增长均低于非BPD组，无创辅助通气及吸氧时间长于非BPD组。肠内营养开始时间晚于非BPD组，且达全肠道喂养时间较长。两组比较，差异均有统计学意义（P0.05，表1）。
2.2极早产儿BPD影响因素的多因素logistic回归分析：以BPD是否发生为因变量（0=否，1=是），以单因素分析中有统计学意义的胎龄、出生体质量、5minApgar评分、晚发型败血症、动脉导管未闭、是否有创机械通气、无创辅助通气时间、吸氧时间、开始肠内喂养时间、生后前14d内每日平均体质量增长为自变量进行logistic回归分析。结果显示，无创辅助通气时间、吸氧时间是极早产儿发生BPD的独立危险因素。表2。
3讨论BPD是早产的严重并发症，与呼吸系统疾病和长期神经发育受损有关，是新生儿重症监护病房中最棘手的临床问题之一[5]。小胎龄和低出生体质量是BPD的重要危险因素。全球BPD发病率范围较广，与不同国家、地区早产儿胎龄组成，BPD诊断标准及诊疗护理水平不同有关。胎龄和出生体重越低，极早产儿BPD发生率越高，有研究表明小于胎龄儿增加BPD发病风险[6]。本文中BPD组小于胎龄儿所占比低于非BPD组，差异无统计学意义，考虑与观察对象的胎龄分布及样本量较小有关。营养是影响早产儿生长的关键因素。Alshaikh等[7]研究表明，充足的营养可以降低BPD的发病风险及严重程度，较低的热卡（尤其是蛋白质摄入量少）增加BPD发病风险，考虑低蛋白质摄入和随后发生的低蛋白血症可能会导致渗透压梯度降低，大量的跨毛细血管液体流入肺间隙，降低肺顺应性，从而可能需要更多的呼吸支持；同时该研究建议为保证第1周的能量供给，应尽早进行肠内喂养。本研究中BPD组较非BPD组开始肠内营养时间及全肠道喂养时间延长，且每日平均体质量增长缓慢，在一定程度上增加了BPD发病风险。此外，营养不良或体质量增长缓慢的极低出生体质量儿更容易出现迟发型败血症和重度BPD[8]。Greenberg等[9]报道大约38%极低出生体质量儿罹患晚发型败血症。Jung等[10]多中心前瞻性队列研究结果显示，晚发型败血症与BPD显著相关，且住院期间多次发生败血症和或并发真菌感染性败血症是BPD发生的独立危险因素。结合本文，单因素分析显示BPD组晚发型败血症比例高于非BPD组，但目前两者的因果关系仍无法清楚阐述。早产儿因肺部发育不成熟，生后常常需要辅助通气呼吸支持。赵捷等[11]对例＜28周的超早产儿进行回顾性分析显示，有创机械通气比例占80.8%，用氧时间在40.0～70.8h，认为减少有创机械通气及用氧时间可降低BPD的发生。本文中，单因素分析显示BPD组有创机械通气比例、无创辅助通气及吸氧时间均明显高于非BPD组，但多因素分析仅无创辅助通气及吸氧时间为BPD发病的独立危险因素。然而，有研究认为无创通气为BPD保护性因素[12]，这与本研究结果不一致。在过去的几年中，无创通气因可避免插管，在新生儿重症监护病房使用率显着增加，大多数医务人员认为它对发育中的肺损伤小于气管插管机械通气。Doyle等[13]对澳大利亚维多利亚州出生的所有＜28周的早产幸存者进行了纵向随访，研究结果显示，辅助通气尤其是持续正压通气（CPAP）使用时间逐年显著增长，纠正胎龄至36周时对氧气的依赖却没有显着下降，并且儿童期的肺功能也没有显着改善，该研究挑战了经鼻塞持续气道正压通气（NCPAP）对肺部及血管损伤程度小于有创机械通气的理念。因此，临床中NCPAP因其无创的特点可能被过度使用，另外，新生儿科医师对小胎龄早产儿呼吸暂停的阈值耐受程度可能会随日龄的增长而减低，从而使得部分患儿接受长时间的NCPAP呼吸支持治疗。综上所述，应严格把控无创辅助通气的使用及停用指征，缩短用氧时间可减少BPD的发病风险。另外，加强围产期保健，预防早产；
